Plano deve custear idosa por exames de diagnóstico

Plano de saúde deve pagar exames de diagnóstico de câncer. O entendimento é da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que mandou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) ressarcir as despesas de uma idosa de 90 anos.

O tribunal tornou definitiva liminar que condenou o plano de saúde a efetuar o pagamento dos exames de imobilização de tórax e planejamento computadorizado tridimensional da idosa. O valor incluir todos os custos oriundos dos exames que antecedem o tratamento de radioterapia.

A empresa tentou reformar decisão. Segundo Marcelo Souza de Barros, relator do caso, é incontestável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso pelo fato de a apelante ser fornecedora de serviços remunerados. A Cassi sustentou no recurso que não existiria previsão legal e contratual para a cobertura dos exames mencionados. Para a entidade, também não era possível aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao caso, por conta da Cassi ser classificada como entidade de autogestão, sem fins lucrativos. Assim, não se enquadraria como plano de saúde privado.

“Pouco importa que seja entidade sem fins lucrativos, vez que a incidência da referida lei é estabelecida pela presença de uma relação de consumo, que se efetiva através da adesão ao plano de saúde e o pagamento da assistência que a recorrente presta ao associado e seus dependentes”, explicou o relator. O juiz destacou também o artigo 196 da Constituição Federal, que cita a “saúde como direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.”

De acordo com o relator, os exames solicitados, ainda que não previstos no regulamento do Plano de Associados, devem ser cobertos. O motivo é que as cláusulas limitativas ou restritivas de exames ou procedimentos médicos presentes nos contratos anteriores à Lei 9.656/1998 (dos planos de saúde) são consideradas abusivas. Com informações da Assessoria de Imprensa do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.
Revista Consultor Jurídico, 15 de junho de 2009

Plano de saúde não pode limitar valor do tratamento do associado

DECISÃO

Por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal.

A referida súmula dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Para o relator, da mesma forma que não tem lógica determinar contratualmente o prazo de recuperação do paciente, não se pode limitar o custo do tratamento médico-hospitalar.

No caso julgado, os familiares de Alberto de Souza Meirelles, de São Paulo, recorreram ao STJ contra a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que não reconheceu a abusividade da limitação de valor anual imposta pela seguradora Notre Dame. Como a seguradora se recusou a custear a despesa excedente ao valor de 2.895 Ufesp (Unidade Fiscal do Estado de SP) prevista em contrato, a família herdou uma dívida com o Hospital Samaritano (SP), onde Alberto Meirelles ficou internado durante quase 30 dias, em 1996.

Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato que é o de assegurar os meios para sua cura . Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento.

Em seu voto, o relator questionou como seria a situação de um segurado que é internado sem saber o que tem, não conhecendo seu tipo de cura e, após alguns dias dentro do hospital, é informado de que seu crédito acabou e terá de abandonar o tratamento. E indagou: como saber de antemão quais os custos do tratamento, qual a tabela de cada hospital conveniado e quanto tempo seu crédito vai durar?

Na prática, a Turma ampliou o alcance da Súmula 302. “Na essência, a hipótese de restrição de valor não é similar à da súmula citada, mas comporta o mesmo tratamento. A meu ver, até tratamento mais severo, pois a cláusula é mais abusiva ainda”, ressaltou o relator em seu voto. Para ele, a fórmula de teto de valor adotado pela seguradora é uma tentativa de contornar a proibição do limite temporal imposto pela súmula.

Ao acolher o recurso, a Turma reformou o acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo e determinou que o pagamento seja integralmente realizado pela seguradora.

 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

Portabilidade: planos de saúde serão divididos em cinco faixas de preços

Por: Gladys Ferraz Magalhães
08/04/09 – 16h43
InfoMoney

SÃO PAULO – De acordo com a Instrução Normativa de número 19, publicada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) na edição de segunda-feira (6) do Diário Oficial da União, os planos de saúde serão divididos em cinco faixas de preços por conta da portabilidade de carências.

Os valores, entretanto, ainda não foram definidos, mas a Agência deve divulgá-los antes que a migração entre em vigor, na próxima quarta-feira (15). Para efeito de classificação, será considerada somente a faixa de preço do titular do contrato, ou, na falta deste, a faixa de preço do beneficiário de mais de idade.

Além disso, do valor do boleto deverão ser excluídas as tarifas bancárias, coberturas adicionais contratadas em separado, multas, juros e quaisquer outras despesas acessórias.

Documentação
Para que o usuário possa usufruir da portabilidade de carências, este deverá estar em dia com o pagamento da mensalidade do plano de origem e, no mínimo, ser cliente há dois anos (ou três, em caso de doenças pré-existentes).

Neste sentido, o usuário deverá comprovar o prazo de permanência por meio de cópia da proposta de adesão, contrato assinado, comprovantes do pagamento do período ou declaração emitida pela operadora do plano de origem.

Caso o beneficiário não possua a documentação exigida, esta poderá ser solicitada à operadora de origem, que deverá atender ao pedido no prazo máximo de 10 dias, sendo que no documento deverão constar os números de registro da operadora e do produto contratado pelo beneficiário.

Os mesmos itens deverão fazer parte do boleto de pagamento do usuário, junto com o número de registro do produto na ANS ou código do plano no SCPAS (Sistema de Cadastro de Planos Antigos), valor da prestação especificado por beneficiário do plano, discriminando as tarifas bancárias, coberturas adicionais, multas, juros, bem como a data da contratação ou inclusão do beneficiário ou, da adaptação, em caso de plano anterior.

Portabilidade
A portabilidade deve contemplar cerca de 6 milhões de clientes de planos de saúde individuais ou familiares. Para pedi-la, o usuário terá de informar sua idade, o valor de prestação, além do número do registro do produto na ANS, caso tenha sido contratado após janeiro de 1999, ou o código do SCPA, se o plano foi contratado antes desta data.

Para fins de compatibilização, a partir de tais dados, será emitido um relatório com validade de 24 horas, que deverá ser apresentado na operadora de destino. Caso o consumidor não possa imprimir o documento, a nova seguradora deverá fazê-lo.

O contrato do plano de origem vigorará até as 24 horas do dia anterior ao início da vigência do contrato do plano de destino, que deverá notificar a data do início da vigência do contrato à antiga seguradora. Além disso, a proposta de adesão do plano de destino deverá conter uma cláusula em que conste a manifestação expressa do consumidor em extinguir seu vínculo com o plano de origem.

No caso de o usuário precisar de internação durante o período de migração, o prazo previsto para que a nova operadora aceite o cliente fica suspenso até que o paciente tenha alta. Dessa forma, o vínculo com o plano de origem fica mantido, devendo o consumidor pagar regularmente a mensalidade neste período, lembrando que a última prestação deverá ser proporcional ao número de dias de cobertura do serviço

Falta de cobertura assistencial foi principal problema de Planos de Saúde

Por: Gladys Ferraz Magalhães
28/01/09 – 15h52
InfoMoney

SÃO PAULO – De acordo com dados apurados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a falta de cobertura assistencial e problemas em contratos e regulamentos foram os principais geradores de multas contra operadoras de planos de saúde entre janeiro e novembro do ano passado.

Além destes quesitos, os segurados ainda tiveram dores de cabeça com a rede prestadora, aumentos de mensalidade, mecanismo de regulação, reembolsos, termos de compromisso, doenças ou lesões pré-existentes. Também foram registradas infrações em relação à cobertura de aposentados, demitidos ou exonerados.

Multas
No total, decorridos 11 meses de 2008, a Agência recebeu 13.363 demandas com indícios de infração em sua central de atendimentos, sendo que 1.820 foram comprovadas e resultaram em multas.

No que diz respeito a valores, o montante total das multas aplicadas somou R$ 15,131 milhões, segundo informa a assessoria de imprensa da entidade.

O usuário que tiver qualquer problema com empresas prestadoras de serviços de saúde pode efetuar reclamação pelo número 0800 7019656 ou comparecendo a um dos 12 núcleos de atendimento da Agência espalhados pelo país. Para verificar se há um núcleo por perto é só acessar a página eletrônica da entidade (www.ans.gov.br).